quinta-feira, 11 de dezembro de 2008

Emergência Hipertensiva

Emergência Hipertensiva: é a Crise Hipertensiva ((PAM > 150mmHg)) que está causando prejuízo orgânico, com risco de vida.
Encefalopatia Hipertensiva
Dissecção Aórtica Aguda
AVE isquêmico com PA > 200/120mmHg
AVE hemorrágico com PA > 180/105mmHg
IAM ou angina instável com PAD > 120mmHg
EAP hipertensivo
Hipertensão Acelerada Maligna
Nefroesclerose hipertensiva Maligna
Eclampsia
Hipertensão Grave peri-operatória
Hipertensão Grave no Grande Queimado
GNDA pós-estreptocócica
Crises Adrenérgicas (feocromocitoma, rebote após suspensão de alfa2-agonista – clonidina, uso de cocaína, disautonomia – Guillain-Barré, ingestão de tiramina + inibidores da MAO).

Tratamento da Emergência Hipertensiva: UTI.
Nitroprussiato de Sódio: droga fotossensível, deve ser evitada no IAM (roubo coronariano), é metabolizado nas hemácias em cianeto, e convertido em tiocianeto no fígado.
Efeito adverso:
Intoxicação por tiocianeto (agitação psicomotora, confusão, fadiga, vômito e coma). Comum em terapia prolongada (+ 4 dias) e insuficiência renal.
Intoxicação por cianeto (acidose metabólica, arreflexia, midríase, convulsões, pele rosada, hálito de amêndoas amargas). Comum nos hepatopatas. Cd: suspensão da droga e administrar nitrito de sódio e tiossulfato de sódio.

Nitroglicerina: tem ótimo efeito anti-isquêmico, indicado no IAM e angina instável e deve ser feito em recipiente de vidro, pois o plástico retém a droga.

Enalaprilato: IECA, indicado em EAP, CI em gravidez.

Hidralazina: vasodilatador arterial direto, indicado na eclampsia.

Furosemida: indicado no EAP, CI na hipovolemia e na eclampsia.

Nicardipina: bloqueador de canal de cálcio tipo diidropiridina, boa para toda Emergência Hipertensiva. Não deve ser a 1a escolha no EAP pelo efeito inotrópico negativo.

Labetalol: Alfa e Beta-bloqueador bom para toda Emergência Hipertensiva, menos EAP pelo efeito inotrópico negativo. CI: asma, broncoespasmo, claudicação intermitente, IC sistólica descompensada, bradiarritmias, angina vasoespástica de Prinzmetal, overdose de cocaína, glaucoma de ângulo fechado.

Esmolol: Beta-bloqueador que pode ser usado em IAM e dissecção de aorta.

Verapamil/Diltiazen: bloqueador de canal de cálcio indicado em dissecção de aorta quando há CI para B-bloq.


Tratamento da Urgência Hipertensiva:
Captopril / Diuréticos / Clonidina (alfa2-agonista central e imidazolínico de efeito sedativo – CI lesão neurológica)/ Propranolol / Nifedipina (CI formal: angina, IAM, AVC, AIT e dissecção de aorta).


Encefalopatia Hipertensiva:
QC: HAS, cefaléia, náuseas, vômito, queda nível de consciência, convulsão, Babinski, evolução súbita.
DD: AVCH.
Exame: TC crânio.
Cd: Nitroprussiato de sódio, nicardipina e labetalol. Diminuir PAM em 25%, e depois de 3h, reduzir PA para 160/100mmHg, esperar melhora neurológica, após isso, acrescentando anti-hipertensivos orais para desmame do nitroprussiato.
A Encefalopatia Hipertensiva pode ser causada pela glomerulonefrite pós-estreptocócica com PA moderadamente alta. Cd: Nitroprussiato de sódio e furosemida

AVE Hemorrágico:
QC: HAS, cefaléia intensa e súbita +: convulsão, queda do nível de consciência, déficit neurológico, síncope, rigidez de nuca.
DD: AVCI, Encefalopatia Hipertensiva.
Exame: TC crânio.
Cd: Hemorragia intra-parenquimatosa (manter PA entre 150/95 e 180/105mmHg) e hemorragia subaracnóidea (manter PA entre 130/95 e 160/105mmHg). Hiperventilação, sedação adequada, nitroprussiato de Na, nicardipina, labetalol. Manitol para controle do edema cerebral. Hemorragia subaracnóidea faz nimodipina.

AVE Isquêmico:
QC: HAS, déficit neurológico.
DD: AVCH.
Exame: TC crânio (penumbra isquêmica).
Cd: Não abaixar a PA imediatamente, a menos que seja candidato a trombolíticos (evolução menor que 3h: manter PA 160/100mmHg) ou PAS ³ 220, ou PAD ³ 140 – então usa-se o nitroprussiato de sódio ou labetalol. Após 3 dias, faz-se anti-hipertensivo oral para manter PA 160/100mmHg. Após 7 dias, controle normal da PA.

Infarto Agudo do Miocárdio:
Cd: Nitroglicerina, B-bloq – metoprolol ou esmolol (CI: Killip II, bradiarritmia, asma) e IECA.

Dissecção Aórtica Aguda: dissecção entre a camada íntima e a média da Aorta. A hipertensão faz um rasgo na íntima, e o sangue penetra na média, formando um falso lúmen. Ocorre degeneração cística e mixomatosa da camada média (as fibras elásticas da camada média se fragmentam, formando espaços císticos). O hematoma dissecante pode romper pela adventícia.
Classificação de De Bakey:
Tipo I (70%): dissecção na aorta ascendente, pegando arco e aorta descendente.
Tipo II (5%): dissecção restrita a aorta ascendente.
Tipo III (25%): dissecção restrita a aorta descendente.
Tipo IIIa: dissecção restrita a aorta descendente torácica.
Tipo IIIb: dissecção na aorta descendente torácica e abdominal.

Classificação de Stanford:
Tipo A (75%): compromete aorta ascendente (De Bakey I e II). Eco transesofágico.
Tipo B (25%): não compromete aorta ascendente (De Bakey III). TC, RM.

QC: dor torácica (rasgante) retroesternal súbita e muito intensa (+ náusea e sudorese) que migra para dorso do tórax (aorta descendente) e depois para região lombar (aorta abdominal).
- Diferença de pulso ou de PA (+ de 20mmHg) entre os MMSS.
- Déficit neurológico focal (dor torácica + AVC).
- Sopro cardíaco (dissecção da artéria inominada ou da carótida).
- Sopro da insuficiência aórtica aguda.
DD: IAM.
No IAM, se houver qualquer suspeita de dissecção aórtica aguda, não deve ser feito trombolítico.
Complicações: tamponamento cardíaco, choque hemorrágico, hemotórax, hemoperitônio.
Exame: RX tórax PA (sinal do cálcio), Eco, TC, RM.

Cd: Reduzir PA para 110/70mmHg com B-bloq (1- labetalol, ou 2- nitroprussiato + propranolol ou metoprolol ou esmolol, ou 3- verapamil ou diltiazen).
CI: hidralazina, minoxidil, diazóxido e nifedipina.

Tipo A: indicada cirurgia. Prognóstico ruim.
Tipo B: indicada cirurgia apenas se complicar (obstrução vascular, ruptura, expansão aneurismática, hipertensão renovascular). Prognóstico bom.

Eclâmpsia:
Ocorre a partir da 21a semana gestacional ou nas primeiras 48h do puerpério. Ocorre mais em jovens e primíparas. Ocorre por hipoperfusão útero-placentária.
QC: HAS, edema, proteinúria e encefalopatia (convulsão, alteração do nível de consciência, hiperreflexia, Babinski).
Cd:
1- controle das convulsões: sulfato de magnésio (em caso de bradipnéia, arreflexia ou oligúria, fazer: gluconato de cálcio).
2- controle da PA: hidralazina EV. CI: nitroprussiato, IECA, diuréticos.
3- cesariana de urgência (caso o parto seja prematuro, fazer corticosteróides por 48h antes do parto).

Critérios de pré-eclâmpsia grave:
PAD > 110mmHg, proteinúria (+ de 2g/24h), insuficiência renal, cefaléia, distúrbios visuais, hiperreflexia, Babinski, epigastralgia, edema pulmonar, trombocitopenia < 10 mil/mm3, anemia hemolítica, hemorragias, retardo no crescimento fetal.
Cd: repouso, controle da PA (hidralazina EV), profilaxia da convulsão (sulfato de magnésio), exames controle HC/renal/hepático/eletrólitos, maturação fetal e cesárea.

Hipertensão Acelerada Maligna ou Nefroesclerose Hipertensiva Maligna:
Acomete inicialmente retina e rins. Mais comum em negros.
QC: HAS grave, proteinúria e redução dos rins.
Diagnóstico: Fundoscopia com exudatos, hemorragias (retinopatia GIII) ou papiledema (retinopatia GIV) associada a HAS.
Exames: aumento da uréia e creatinina plasmática. Proteinúria, hematúria e cilindrúria.
Cd: IECA e controle da função renal.

Crise de Feocromocitoma:
O feocromocitoma é um tumor da supra-renal, hipersecretor de adrenalina (que age sobre os receptores alfa1 – vasoconsrictores dos vasos periféricos e beta2 – vasodilatadores dos vasos periféricos e inotrópicos e cronotrópicos positivos).
O B-bloqueador bloqueia apenas o efeito dos receptores beta (vasodilatação), exacerbando o efeito alfa, e aumentando a pressão. O B-bloq só pode ser cogitado após controle de PA com um alfa1-bloqueador (prazosin). O bloqueio alfa deve preceder o beta.
Cd: Alfa-bloqueador fentolamina, ou prazosin.
Nas HAS desencadeadas por descarga adrenérgica (feocromocitoma, uso cocaína, anfetamina), nunca fazer B-bloq ou diuréticos.

Intoxicação por cocaína: fazer diazepan EV + nitroprussiato ou IECA.

Síndrome do rebote: ocorre mais no uso de clonidina ou metildopa (neste caso, reintroduz essas drogas, e a substitui paulatinamente por outras). B-bloq também pode dar.

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